Kritisch advies van het FANC over een artikel dat verscheen in het tijdschrift Cancer.

Een artikel dat verscheen in het tijdschrift Cancer van 10 april jl. trachtte een oorzakelijk verband te leggen tussen röntgenonderzoek van de tanden en de kans op meningioom (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.26625/pdf). Hoewel deze publicatie de verdienste heeft om gezondheidswerkers en patiënten te sensibiliseren tot een rationeel gebruik van ioniserende stralingen, geeft het FANC een kritiek advies over de - verkeerde - conclusies van de auteurs van de studie.
 
Behalve experimentele studies die het effect van een medische ingreep evalueren, vooral in het therapeutische domein, bestaan er drie grote soorten epidemiologische studies:

• De descriptieve studie, waarbij het aantal patiënten en/of – voor een gegeven periode – het aantal nieuwe patiënten wordt geregistreerd in een gegeven populatie, met het doel de dimensie van een gezondheidsprobleem te meten;
• De case-control studie, uitgevoerd bij een groep patiënten en een controlegroep waarvan de leden in ieder opzicht gelijkaardig zijn met de patiënten, behalve wat de bestudeerde factor betreft. Het doel van dit soort studie is om causaliteitshypothesen te formuleren;
• De cohortstudie, waarbij de onderzoeker een populatie volgt in de tijd en de ontwikkeling van het onderzochte gezondheidsprobleem registreert. Bij dit soort studies worden causaliteitshypothesen getest.

Afhankelijk van het soort studie kunnen min of meer pertinente conclusies worden getrokken over een oorzakelijk verband tussen de blootstelling en de ontwikkeling van de ziekte (toenemende pertinentie van de descriptieve studie naar de cohortstudie).

De auteurs kozen voor een case-control studie, waarbij een groep patiënten met meningioom en een controlegroep werden onderzocht. De blootstelling aan X-stralen van de patiënten werd vergeleken met de blootstelling in de controlegroep.
 
De gegevens van de beide groepen werden telefonisch verzameld en de vragenlijst had betrekking op demografische gegevens, de tandverzorging, gegevens over de aard en het aantal röntgenonderzoeken van de tanden (intra-oraal, volledige mondholte, panoramisch) in de loop van het leven. 
 
De auteurs van het artikel doen de volgende vaststellingen:

• De gemiddelde leeftijd in de beide groepen bedroeg 57 jaar;
• De controlegroep ging voor het eerst naar de tandarts op jongere leeftijd (één jaar vroeger) dan de groep 'meningioom";
• De controlegroep had meer implants;
  In elke groep verklaarde meer dan 90 % van de personen minstens één intra-orale radiografie te hebben ondergaan. 75 % onderging minstens één volledige mondradiografie en 47 % minstens één panoramische radiografie;
• Voor alle leeftijden samen werden in de groep "meningioom" dubbel zoveel intra-orale procedures gemeld als in de controlegroep (statistisch significant verschil);
• In de groep "meningioom" werden, voor de leeftijd van blootstelling jonger dan 10 jaar, vijf keer meer panoramische onderzoeken geteld dan in de controlegroep. Voor de andere soorten onderzoeken en de andere leeftijdsgroepen werden geen statistisch significante verschillen vastgesteld.

Uit deze vaststellingen concluderen de auteurs met name dat bij personen die werden blootgesteld op een leeftijd jonger dan 10 jaar, de kans om meningioom te ontwikkelen 4,9 keer groter is.
Hierna volgen enkele opmerkingen van het FANC over de valkuilen van deze studie:

• Keuze van het soort studie
  Deze case-control studie is niet opgevat om een oorzakelijk verband te leggen tussen de blootstelling aan tandradiografieën en de ontwikkeling van meningioom.
• Subjectiviteit
  De gegevens zijn afkomstig van de patiënten zelf. Het zijn geen objectieve gegevens uit de medische dossiers. Bovendien werd deze studie telefonisch uitgevoerd. De enquêteur kan de antwoorden (al dan niet bewust) gestuurd hebben of de antwoorders kunnen (al dan niet bewust) hebben geprobeerd om te voldoen aan een al dan niet reële wens van de enquêteur door in een bepaalde richting te antwoorden.
• Ontbrekende gegevens
  In deze publicatie werd geen enkele dosisberekening geïntegreerd. 
• Periode-effect
  Er werd geen rekening gehouden met het feit dat het radiologisch park in de loop der jaren aanzienlijk verbeterd is.
• Vertekende herinnering
  De personen werden soms gevraagd om zich dingen te herinneren die in een ver verleden zijn gebeurd (de gemiddelde leeftijd is 57 jaar). Dat verhoogt de kans op foute antwoorden. 
• Interpretatiebias
  De patiënten met meningioom zouden kunnen proberen om een oorzaak te geven aan hun ziekte en zo het aantal röntgenonderzoeken die ze hebben ondergaan kunnen overschatten. 
• Geldigheid van de gegevens
  Tekenend in deze studie is dat in de groep "meningioom" niet meer CT-scans werden uitgevoerd dan in de controlegroep. De patiënten met meningioom zouden vanwege hun aandoening in principe meer CT-scans hebben moeten ondergaan (bij het stellen van de diagnose).
• Onjuistheid van de conclusie
  In hun "executive summary" noteren de auteurs het volgende besluit: "An increased risk of meningioma also was associated with panorex films taken at a young age on a yearly basis or with greater frequency and individuals who reported receiving such films at age  10 years had a 4.9 times increased risk of meningioma ( n= 22 vs. 5).” Kortom, de auteur stelt dat, bij blootstelling op een leeftijd jonger dan 10 jaar, de kans om meningioom te ontwikkelen 4,9 keer groter is.
  De enige conclusies die uit deze studie kunnen worden getrokken, betreffen echter het aantal onderzoeken:
  • In de groep "meningioom" werden twee keer meer intra-orale onderzoeken uitgevoerd (alle leeftijden samen) dan in de controlegroep;
  • In de groep "meningioom" werden ook 4,9 keer meer panoramische onderzoeken uitgevoerd dan in de controlegroep.

In België werden in 2008 slechts veertien gevallen van meningioom geregistreerd. De Belgische tandzorgsector draagt jaarlijks gemiddeld voor 0,1 % bij tot de blootstelling van de bevolking aan ioniserende stralingen. Het is dus weinig waarschijnlijk dat röntgenonderzoek van de tanden significant bijdraagt tot de ontwikkeling van meningioom in België, in het bijzonder in vergelijking met het aantal en de dosissen die worden geassocieerd met andere soorten röntgenonderzoeken.
 
Toch herinnert deze studie ons eraan dat elk röntgenonderzoek gerechtvaardigd moet zijn, vooral bij jonge kinderen die gevoeliger zijn voor het effect van de stralingen.
 
Het FANC wil benadrukken dat de beroepsverenigingen van tandartsen, samen met het FANC, al jarenlang actief tot de verbetering van de stralingsbescherming van patiënten en gezondheidswerkers bijdragen. Het FANC steunt verschillende ingevoerde acties, onder meer bijscholingen, die ook zullen herinneren aan de relevante guidelines en verplichtingen tot uitvoering van de kwaliteitscontrole van de toestellen en fysische controle van de installaties.