Overslaan en naar de inhoud gaan

Vraag en antwoord

Vraag en antwoord

1. Naar wie moet ik mijn zelfevaluatierapport of het intern auditrapport opsturen ?

Het zelfevaluatierapport en intern auditrapport is voor eigen gebruik van de dienst en dient dus niet opgestuurd te worden naar het FANC of enig andere overheidsinstelling. Ze vormen de basis voor het actieplan, de volgende zelfevaluatie en/of de eerste (of volgende) interne audit.

2. “Interne audit” betekent dit intern aan het ziekenhuis of intern aan de dienst ? Hoe moet concreet een interne audit georganiseerd worden ?

Een zelfevaluatie is een evaluatie intern de dienst. Een dienst vult de vragenlijsten van het B-QUANUM in onder leiding van 1 coördinator. Hij zal antwoorden moeten gaan zoeken bij het personeel van de dienst zelf maar ook bij de directie, de dienst fysische controle, de medisch stralingsfysicus, personeelsdienst, de ICT-dienst,... van het ziekenhuis. Hierbij is het belangrijk dat deze zelfevaluatie moet gekend en gedragen worden door de hele dienst en niet mag gezien worden als een louter administratieve taak uitgevoerd vanachter 1 bureau.

Een interne audit wordt georganiseerd intern aan het ziekenhuis waarbij collega's van andere diensten van hetzelfde ziekenhuis, de dienst komen evalueren op basis van de B-QUANUM-vragenlijsten. Om dit in de praktijk mogelijk te maken is overleg met de directie en/of de kwaliteitsverantwoordelijke noodzakelijk. Samen wordt een auditteam samengesteld en een planning opgemaakt. Dit team bestaat liefst uit (ervaren) auditoren van het eigen ziekenhuis.

Een interne audit gebeurt op basis van documenten die al voor handen zijn namelijk het meest recente zelfevaluatierapport met begeleidende documenten en eventueel het meest recente intern auditrapport.

Voor het eigenlijke bezoek aan de dienst, voeren de auditeurs een “papieren” audit uit van de ter beschikking gestelde documenten (zelfevaluatierapport en/of auditrapporten). In de meeste gevallen vragen zij nog aanvullende documenten. Zij kiezen één of meerdere (zorg)processen die zij specifiek zullen auditen waarvan zij vooraf de SOP willen inzien.

Ter plaatse, zal het auditteam het personeel interviewen om na te gaan of zij de SOP's kunnen vinden, kennen, begrijpen en correct uitvoeren. Andere documenten zoals patiëntendossiers, afsprakenboek, logboeken,... worden ingekeken om na te gaan of de dienst werkt zoals beschreven in de SOP’s.

Een interne audit wordt minstens éénmaal per twee jaar uitgevoerd.

3. Tot welk niveau van detail moeten SOP's geschreven worden ? Volstaan 2 pagina's of moeten het er 25 zijn ?

Een auditeur kijkt altijd in hoeverre een element beantwoordt aan de B-QUANUM-vragen, in dit geval in hoeverre de SOP's beantwoorden aan wat het B-QUANUM zegt over SOP's.

De B-QUANUM-vragenlijsten stellen dat :

  • de dienst een SOP dient te hebben voor alle zorgprocessen (onderzoeken of behandelingen) en ondersteunende processen die een dienst uitvoert (vraag 6.1 en lijst SOP's in bijlage 4 van het B-QUANUM) 
  • deze SOP’s dienen een minimum aantal gegevens te omvatten (vraag 6.2) 

Belangrijk op te merken is dat een SOP een hulpmiddel voor de dienst en zijn personeel en moet helpen in het verzekeren van de goede kwaliteit bij de uitvoering van een bepaald (zorg)proces. Het aantal bladzijden is hierbij niet van belang. Wanneer een gegeven (bvb type naald) erg belangrijk is voor de correcte uitvoering van een injectie, kan dit beter vermeld worden. Is dit niet het geval, hoeft u dit niet te vermelden (maar mag dit natuurlijk wel).
Bovendien mogen SOP's geen statische documenten zijn. Wanneer er zich bijvoorbeeld een incident of bijna-incident voordoet ondanks de correcte uitvoering volgens de relevante SOP, kan er nagedacht worden of de SOP moet aangepast worden om die (bijna-)incidenten in de toekomst te vermijden.

4. Wat is het aandeel van de verschillende beroepsgroepen (intern of extern aan de dienst), binnen de zelfevaluatie en interne klinische audits ?

Door het grote verschil in organisatie tussen de verschillende diensten nucleaire geneeskunde, is het onmogelijk om daar een algemene regel op te plakken. Dit behoort tot de interne keuken van de diensten en de ziekenhuizen. 

5. Welke beroepsgroepen (intern of extern aan de dienst) moeten welke SOP's opstellen en wie moet deze goedkeuren ?

Het is logisch, maar geen verplichting, dat iedere SOP wordt opgesteld door diegene die de procedure uitvoert. Wie SOP's opstelt, naleest en goedkeurt, behoort tot de interne keuken van de diensten. 

6. Hoe zit het met de financiering ?

Er is voor dit project geen afzonderlijk budget voorzien via de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (FOD VG), het RIZIV of het FANC.

Er kan wel ondersteuning gevraagd worden aan de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis welke werden aangeworven via de contracten “Kwaliteit en patiëntveiligheid in Belgische ziekenhuizen” met de FOD VG. Dit project loopt sinds 2007 en 99% van de ziekenhuizen nemen hieraan deel.
Daarnaast zijn veel zaken al sinds 2001 (en langer) wettelijk verplicht (67,5 van de 114 B-QUANUM-vragen zijn A-vragen) en hadden dus eigenlijk al jaren in orde moeten zijn. Sommige diensten moeten nu een inhaalmanoeuver uitvoeren dat (tijdelijk) veel tijd en mankracht vraagt.

7. Vraag 1.3 vraagt naar het jaarlijks maken van een beleidsplan ? Wat wordt verstaan onder een beleidsplan ?

Het beleidsplan maakt deel uit van de beleidscyclus van de dienst nucleaire geneeskunde. Deze beleidscyclus kadert in deze van het ziekenhuis, waarbij elke dienst, in de herfst, een beleidsplan voorlegt aan de directie, en 16 maand later, in de lente, verslag uitbrengt over de realisatie van dit beleidsplan. Dit jaarverslag zal op zijn beurt de basis vormen voor het volgende beleidsplan.  

In het beleidsplan schrijft men de doelstellingen, de middelen en medewerkers die men nodig heeft en de kwaliteitsobjectieven die men wil bereiken. De manier waarop dit beschreven wordt, is in principe vrij maar dit gebeurt meestal op basis van een beheermodel zoals EFQM of ISO waarbij men de verschillende onderdelen afzonderlijk aan bod laat komen.

Voor elk van de verschillende onderdelen kunnen kwaliteitsindicatoren gedefinieerd worden. Deze indicatoren dienen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant, Tijdsgebonden) geformuleerd te worden. De kwaliteitsobjectieven zijn de waarden die men wil bereiken voor deze kwaliteitsindicatoren. Een kwaliteitsindicator zou bijvoorbeeld kunnen zijn de tijd tussen het uitvoeren van het onderzoek en het versturen van het verslag naar de verwijzende arts.

8. Vraag 1.3 vraagt naar de aanwezigheid van een “systeem” om het beleidsplan en kwaliteitsobjectieven op te volgen en indien nodig te corrigeren. Wat wordt hiermee bedoeld ?

Hiermee wordt bedoeld dat moet gecontroleerd worden of kwaliteitsobjectieven werden gehaald en het beleidsplan tot uitvoering is gebracht. Normaal gebeurt deze controle ter gelegenheid van het opstellen van het jaarverslag over het jaar waarvoor het beleidsplan werd opgesteld.

Indien nodig moeten kwaliteitsobjectieven bijgesteld worden. Wanneer bijvoorbeeld een kwaliteitsobjectief jaar na jaar werd gehaald kan hij vervangen worden door een andere of behouden worden maar hoger worden ingesteld. Of wanneer blijkt dat een kwaliteitsobjectief werkelijk niet haalbaar is ondanks alle inspanningen, kan het objectief eventueel verlaagd worden.

9. Vraag 1.5 vraagt naar “communicatiekanalen” aangeduid op het organogram van de dienst. Wat wordt hiermee bedoeld ?

Bij het organogram van de dienst behoort een ‘bestuurfilosofie':

  • Hoe een dienst geleid wordt
  • Hoe verloopt het overleg
    • tussen verschillende artsen 
    • tussen de artsen en het diensthoofd 
    • tussen medisch diensthoofd en paramedisch hoofd
    • ...

De overlegstructuren dienen een vaste frequentie te hebben liefst met een formeel rapportering (in te zien door de auditoren) en een eindverantwoordelijke.

10. Vragenlijst 3 stelt verschillende vragen betreffende de opleiding van het personeel. In hoeverre moet opleiding van het personeel gedocumenteerd worden ?

Zowel de opleiding van het nieuw personeel als de permanente vorming van het aanwezig personeel moet worden gedocumenteerd. Deze informatie wordt meestal bijgehouden door de personeelsdienst van het ziekenhuis.

Ook wanneer er een nieuwe (versie van een) SOP wordt ingevoerd, moet kunnen aangetoond worden dat iedereen die SOP ontvangen en gelezen heeft. Dit kan simpel ingebouwd worden in het documentmanagementsysteem waarbij iedereen van de dienst de SOP ontvangt per mail en met één muisklik een leesbevestiging geeft. 

11. Vraag 6.4 vraagt naar de aanwezigheid van een kwaliteitshandboek. Wat wordt verstaan onder een “kwaliteitshandboek” ? Is dit gewoon een verzameling aan SOP's met toevoeging van een beleidsplan ?

Het kwaliteitshandboek beschrijft hoe de dienst haar kwaliteit (en de daaruit voortvloeiende patiëntveiligheid) beheert en beheerst. De manier waarop dit beschreven wordt, is in principe vrij maar dit gebeurt meestal op basis van een beheermodel zoals EFQM of ISO.  
Het kwaliteitshandboek beschrijft de manier waarop de verschillende blokken van het model in de praktijk worden ingevuld:

1. Leiderschap: De manier waarop de dienst wordt geleid
2. Beleid en strategie: Welke strategische keuzes de dienst maakt en hoe de dienst zorgt dat deze doelstellingen worden bereikt
3. en 4. Medewerkers- en Middelenmanagement: Hoe de dienst omgaat met medewerkers en middelen
5. Procesmanagement: Hoe de processen binnen de dienst worden beheerst en hun kwaliteit geborgd
Deze borging betekent dat de resultaten van metingen worden geregistreerd, geanalyseerd en geëvalueerd en dat er een geheel van corrigerende acties worden ondernomen.
6.,7. en 8. Waardering door medewerkers, klanten en maatschappij: Hoe de resultaten bij de medewerkers, de ketenpartners en de patiënten worden beoordeeld
9. Eindresultaten: Wat de uiteindelijke resultaten van de dienst zijn en hoe deze gemeten worden.

Een kwaliteitshandboek moet aantonen dat er op een dienst actief en bewust wordt nagedacht over kwaliteit.

12. Vraag 6.18 vraagt naar het aanwezig zijn van een (bijna-)incidentmeldingssysteem en het opstarten van correctieve acties. Dit wordt aangeduid als een A-vraag terwijl er geen FANC-reglementering over bestaat.

Vraag 6.18 kreeg het A-label omdat een incidentmeldingssysteem onmiskenbaar deel uitmaakt van een kwaliteitsmanagementssysteem.

Bovendien bestaan er reeds “meld- en leersystemen” via de contracten “Kwaliteit en patiëntveiligheid in Belgische ziekenhuizen” met de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (FOD VG). Dit project loopt sinds 2007 en 99% van de ziekenhuizen nemen hieraan deel. Incidenten dienen geanalyseerd te worden en geclassificeerd volgens een aangeboden taxonomie.

Het is niet de bedoeling dat er een parallel meldsysteem wordt opgestart maar dat beide systemen geïntegreerd zullen zijn. Hierover zijn gesprekken aan de gang tussen de FOD VG en het FANC.

De analyse van een (bijna-)incident en opstarten van resulterende correctieve acties zal echter altijd moeten uitgevoerd worden op niveau van de dienst nucleaire geneeskunde zelf.

13. In vragenlijst 7 is verschillende keren sprake van “tussentijdse” controle. Wat wordt verstaan onder “tussentijdse” controles ?

Naast een jaarlijkse controle van tal van parameters zoals vermeld in de verschillende vragen, wordt verwacht dat er ook tussentijdse (dagelijkse/wekelijkse/maandelijkse) metingen worden uitgevoerd en bijsturing voorzien is. De frequentie hiervan werd vastgelegd na de publicatie van het B-QUANUM in de FANC-besluiten van 2 februari 2016 houdende de aanvaardbaarheidscriteria voor:

14. Moeten auditoren een andere opleiding volgen afhankelijk van het type audit (ISO, JCI, NIAZ, B-QUANUM,...) dat zal ingevoerd worden ?

Neen, de manier waarop een auditor zich best gedraagt en hoe een audit best aangepakt wordt, blijft dus identiek. Wat wel wijzigt zijn de normelementen/vragen die moeten getoetst worden afhankelijk van het type audit.

15. Wie organiseert opleidingen tot auditeur ?

Er zijn verschillende, commerciële firma's die deze opleidingen organiseren. Na het succesvol volgen van deze opleiding, krijgt men een getuigschrift als auditeur.
Sommige ziekenhuizen organiseren zelf een opleiding. In de ziekenhuizen waar deze opgeleide auditeurs tewerkgesteld zijn, wordt nadien verwacht dat zij interne audits gaan uitvoeren.
Soms wordt door de auditeurs geen officiële opleiding gevolgd maar wordt gewerkt met een systeem van junior en senior auditoren. Hierbij gaan de juniors aanvankelijk mee om het auditeren aan te leren en nemen de seniors de leiding. Na verschillende malen als junior mee te gaan, kan men doorgroeien tot het seniorschap.

16. Een interne audit moet minstens éénmaal per twee jaar uitgevoerd worden. Is men verplicht iedere keer de volledige vragenlijst te doorlopen ?

Idealiter wordt iedere keer de volledige vragenlijst afgewerkt en worden de antwoorden op alle vragen met bijhorende documenten naar het interne auditteam doorgestuurd. Het interne auditteam zal deze informatie bekijken en kan bijkomende informatie vragen. Op basis hiervan bepalen zij welke onderwerpen tijdens de interne klinische audit aan bod zullen komen. Een interne klinische audit gebeurt op basis van de zelfevaluatierapporten van de geauditeerde dienst. Op deze manier zal men het snelst vooruitgang boeken in garanderen van de best mogelijke patiëntenzorg en stralingsbescherming.

In kleine diensten nucleaire geneeskunde is men beperkt in mankracht en zou men er ook kunnen voor kiezen, in overleg met het interne auditteam, maar een deel van de vragenlijsten voor te bereiden voor de tweejaarlijkse interne klinische audit. Met dit systeem zal men minder snel evolueren naar het garanderen van de beste patiëntenzorg maar in sommige kleine diensten zal dit door het beperkt aantal mensen het hoogst haalbare zijn. Het belangrijkste blijft dat men nadenkt over wat men doet, hoe men die dingen doet en over mogelijke verbeteringen op korte en lange termijn.

17. Behoren de klinische procedures die niet uitgevoerd worden in de dienst nucleaire geneeskunde zoals de inspanningsproeven op cardiologie, de I-131 therapie of de Y-90 microsfeertjes eveneens tot de scope van dit systeem ?

Alle klinische procedures onder de verantwoordelijkheid van één van de artsen-specialisten in de nucleaire geneeskunde van een dienst nucleaire geneeskunde, behoren tot de scope van de klinische audits voor die dienst nucleaire geneeskunde. De diensten waar de procedures werkelijk uitgevoerd worden (cardiologie, radiologie, operatiekwartier,...) ontsnappen nu soms aan de bestaande interne en externe controlesystemen. Bovendien is het personeel ter plaatse minder gewend aan het werken met open bronnen en is het dus des te belangrijker voor personeel en patiënt te beschikken over standaard procedures en zich te verzekeren dat deze gevolgd worden.

18. Wat is de rol van de preventieadviseur van het ziekenhuis ?

De taak van de preventieadviseur in het algemeen is het behartigen van het welzijn van de werknemers op het werk. Deze taak past perfect binnen het kader van het B-QUANUM aangezien verschillende vragen handelen over opleiding en bescherming van het personeel.

19. Zijn de klinische audits volgens B-QUAADRIL eveneens van toepassing op diensten nucleaire geneeskunde met een SPECT-CT of PET-CT? 

Indien de CT-beelden in het kader van hybride beeldvorming geprotocolleerd worden door een radioloog, dan dient dit deel van het proces (onder andere de verslaglegging) geauditeerd te worden binnen de audit van de dienst radiologie.

Een CT voor lokalisatie of attenuatiecorrectie valt onder de procedures van de dienst nucleaire geneeskunde en dient geauditeerd te worden binnen de audit van de dienst nucleaire geneeskunde.