Optimalisatie is een basisprincipe van de stralingsbescherming en is als dusdanig voor alle diensten een verplichting (artikels 8-11 van het besluit medische blootstellingen).
Optimalisatie is een continue proces waarvoor een continue en constructieve dialoog tussen alle betrokkenen waaronder practici, gemachtigden (technologen, verpleegkundigen, mondhygiënisten), erkende deskundige in de medische stralingsfysica, … cruciaal is.
Het artikel 38 §2 van het besluit medische blootstellingen in werking trad in werking op 20 februari 2023.
Artikel 38 §2
Onverminderd de bepalingen van artikel 14, moet de exploitant, voor medisch-radiologische handelingen met een computertomografie toestel of binnen de interventionele radiologie, beroep doen op een erkende deskundige in de medische stralingsfysica, voor de actieve medewerking binnen een multidisciplinair team, aan twee gedocumenteerde projecten rond optimalisatie, per jaar en per dienst waar minstens één van bovenstaande handelingen wordt uitgevoerd.
Een dergelijk project bestaat minimaal uit het verzamelen en analyseren van de gegevens, het identificeren van optimalisatiemogelijkheden en het implementeren van acties voor de optimalisatie van de desbetreffende medisch-radiologische handelingen.
Dit artikel vraagt aan diensten die gebruik maken van CT- en/of interventionele toepassingen om jaarlijks twee optimalisatie-initiatieven te documenteren en een erkende deskundige in de medische stralingsfysica (domein radiologie) te betrekken. Het houdt geen verplichting in om klinische studies of wetenschappelijke projecten te organiseren binnen de diensten.
Een goed project is concreet en toegepast en heeft een directe link met de klinische praktijk. De practici en de gemachtigden worden als gebruikers van de toestellen betrokken en naargelang het onderwerp van het project kunnen andere personen toegevoegd worden zoals een specialist van een fabrikant, een onderzoeker, …
Optimalisatie betekent niet noodzakelijk het verlagen van de dosis, het gaat over het bereiken van de juiste dosis voor de juiste beeld- en/of behandelingskwaliteit waarbij beide aspecten belangrijk zijn.
In bepaalde gevallen kan een project zelfs leiden tot een verhoogde dosis wanneer blijkt dat met de oorspronkelijke lagere dosis niet de nodig kwaliteit bekomen wordt. Het is daarom belangrijk om niet zomaar dosissen te verlagen alvorens na te gaan waarom de dosis hoog of hoger is dan verwacht. Zo kan een specifieke patiëntenpopulatie (gewicht, pathologie, …) de reden zijn waarom dosissen voor een bepaald toestel of voor een bepaald protocol systematisch hoger zijn. De waaromvraag is dan ook in de meeste projecten een belangrijk onderdeel van de analyse van de gegevens.
Tot slot dient er bij het implementeren van acties voldoende aandacht te zijn voor het monitoren van de effecten op de dosis, beeldkwaliteit, werking van de dienst, ….
Uitzonderlijk is het mogelijk dat uit een project blijkt dat er voor de bestudeerde toepassing weinig of geen ruimte is voor optimalisatie.
Algemene voorbeelden
- Analyse van de lokale dosiswaarden en dosisindicatoren naar aanleiding van de nationale dosisstudies.
- Vergelijking van dosiswaarden/-indicatoren voor een bepaalde procedure op de verschillende toestellen van de inrichting
- Vergelijking van dosiswaarden/-indicatoren bij het gebruik van softwaretoepassingen (iteratieve reconstructie, AI, …)
- Vergelijking van de dosiswaarden tussen procedures uitgevoerd door verschillende gebruikers van toestellen en toepassingen binnen een inrichting
- Analyse van de positionering van een patiënt (t.o.v. de buis en isocenter, positie van de armen, …)
- Analyse van de beeldkwaliteit van een bepaalde procedure (bijvoorbeeld naar aanleiding van ondervindingen van de practici)
- Parameteranalyse bij installatie van een nieuw toestel
- Analyse van correct gebruik van lage- en hogedosisprotocols
- Toewijzen van bepaalde patiëntenpopulaties aan specifieke toestellen
- Gebruik van afschermmiddelen voor de patiënt (is dit nodig?)
- Analyse van scopietijd versus (nieuwe) hulpmiddelen.
- Analyse van de risico’s op huideffecten en identificatie van acties die dit risico verlagen
Concrete voorbeelden
Dit zijn voorbeeld van optimalisatie-initiatieven, deze voorbeelden zijn louter exemplarisch en zijn niet noodzakelijk toepasbaar op uw situatie!
Voorbeeld 1 – CT
Bij het vergelijken van de dosis tussen verschillende CT-toestellen wordt een groot verschil opgemerkt tussen 2 toestellen. De oorzaak blijk uiteindelijk het incorrect gebruik van een positioneringshulp voor het hoofd waardoor een metalen onderdeel van de tafel in de field of view kwam en zo via de automatische buisstroommodulatie de dosis verhoogde.
Voorbeeld 2 – interventionele toepassing
Er werd vastgesteld dat artsen waar nodig de dosis verhogen tijdens een fluoroscopieprocedure maar dat de dosis verlagen eenmaal een procedure bezig is, zelden of nooit gebeurt, hoewel dit in verschillende gevallen wel de nodige beeldkwaliteit zou geven. Door de basisinstelling van de fluroroscopieprocedures te verlagen, werd een algemene verlaging van de dosis vastgesteld zonder verlies aan kwaliteit.
Voorbeeld 3 - interventionele toepassing
Het gebruik van een nieuw type katheter bleek de scopietijd drastisch te verlagen bij ablatieprocedures. Op die manier werd ook de dosis voor de patiënt verlaagd zonder negatieve gevolgen voor de outcome van de patiënt.
In deze presentatie uit 2024 vindt u een kort overzicht en enkele voorbeelden van optimalisatieprojecten.
Vraag en antwoord
- Wat wordt er verstaan onder een dienst?
-
Voor ziekenhuizen:
- een ziekenhuisdienst die onder een specifieke kenletter wordt erkend;
- een medisch-technische dienst;
- een zware medisch-technische dienst;
- een dienst die als dusdanig wordt aangeduid in het medisch reglement van de inrichting.
Voor andere inrichtingen: een entiteit die als een dienst wordt beschouwd binnen de inrichting.
- Vallen cone beam CT-toestellen onder de vereiste van artikel 38§2?
-
Neen.
Indien een dienst enkel beschikt over cone beam CT-toestellen is deze vereiste niet van toepassing.
Optimalisatieprojecten kunnen daarentegen wel het gebruik van reguliere CT-toestellen en cone beam CT-toestellen vergelijken. - Moet een radiotherapiedienst met CT-toestellen deelnemen aan de optimalisatieprojecten?
-
Ja.
Tenzij de dienst enkel over CBCT-toestellen beschikt.
In 2015 werd een interessant artikel gepubliceerd rond x-stralen dosissen van CT simulatoren. - Moet een dienst nucleaire geneeskunde met hybride CT-toestellen deelnemen aan de optimalisatieprojecten?
-
Ja.
Tenzij de dienst enkel over CBCT-toestellen beschikt.
Voor procedures die onder de verantwoordelijkheid van de dienst radiologie gebeuren, is de dienst radiologie verantwoordelijk, uiteraard is een nauwe samenwerking aanbevolen. - Moet er voor elke CT-toestel of interventioneel toestel een project gebeuren?
-
Neen.
Het is een verplichting per dienst niet per toestel.
- Wat wordt er verstaan onder interventionele radiologie?
-
De definitie en toelichting kan u vinden via: Wat wordt verstaan onder interventionele radiologie? | FANC - Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (fgov.be).
- Mag een (hands-on) opleiding van het personeel onderdeel uitmaken van een optimalisatieproject?
-
Ja.
Hou er wel rekening mee dat de verplicht onderdelen, namelijk: het verzamelen en analyseren van de gegevens, het identificeren van optimalisatiemogelijkheden en het implementeren van acties voor de optimalisatie van de desbetreffende medisch-radiologische handelingen, aanwezig blijven in het opzet van het project.
- Wat zijn de verplichtingen voor een gedeeld toestel?
-
Het is een verplichting per dienst niet per toestel. Een gemeenschappelijk project is mogelijk indien alle betrokken diensten betrokken worden in het project. Dit zal niet altijd mogelijk zijn en in dat geval dienen de diensten elk een eigen project te organiseren. Diensten kunnen gemeenschappelijke en individuele projecten combineren.
- Is het nodig om een optimalisatieproject voor te leggen aan een ethisch comité?
-
Neen.
De typische optimalisatie-processen kaderen in het garanderen van de best mogelijke kwaliteit van behandeling van patiënten. Dit wordt niet beschouwd als een experiment met patiënten zoals bedoeld in de experimentenwet van 2004.
Een typisch optimalisatieproject houdt geen vraag in die betrekking heeft op de ontwikkeling van kennis in het bijzonder van gezondheid, het betreft de verbetering van "tools" (update of zelfs upgrade) die nodig zijn voor een “verhoging van de kwaliteit”. Bijgevolg moet dit ook niet voorgelegd worden aan een Commissie voor Medische Ethiek ter evaluatie.
Desalniettemin staat het elk ziekenhuis vrij om een verplichte toetsing te laten gebeuren door om het even welk van hun organen. De wettelijke basis hiervoor – indien deze nodig zou zijn – kan wel niet de experimentenwet van 2004 zijn.