Overslaan en naar de inhoud gaan

In de industriële sector

Maart 2006 : accidentele bestraling op de site van Sterigenics (Fleurus)

Op 31 maart 2006 werd het FANC geïnformeerd over een bestralingsongeval dat zich op 11 maart 2006 op de site van Sterigenics te Fleurus had voorgedaan. Een operator had zich gedurende een twintigtal seconden binnen een bestralingscel begeven waar op dat ogenblik geen enkele productie aan de gang was. Nadat hij te kampen kreeg met verschillende symptomen (braken, haarverlies) die deden veronderstellen dat hij bestraald was geweest, heeft hij ongeveer drie weken na het ongeval zijn arbeidsgeneesheer verwittigd. De dosis waaraan de operator waarschijnlijk werd blootgesteld, is zeer hoog en ligt tussen de 4,4 Gy en 4,8 Gy.

Sterigenics en zijn bestralingstechnieken

Sterigenics te Fleurus is een bedrijf dat medisch materiaal en voedingsmiddelen steriliseert. Dit bedrijf heeft twee bestralingseenheden die gebruik maken van gammastralen, afkomstig van radioactieve bronnen van kobalt 60 (Co-60). De bestralingseenheid GAMMIR I werkt volgens een continu bestralingsproces, de bestralingseenheid GAMMIR II werkt daarentegen met bestraling in een batchproces. De radioactieve Co-60-bronnen zitten in bestralingscellen met een muurdikte van 2 meter beton, die de afscherming vormt voor de straling wanneer de bestralingseenheid in werking is. Gedurende de bestraling worden de toegangsdeuren van de cel gesloten en vergrendeld. Niemand mag dan de cel betreden.

Wanneer er geen enkele productie aan de gang is, worden deze bronnen op de bodem van een waterbekken met een diepte van 5 à 6 meter ondergedompeld. Het water zorgt dan voor een biologische afscherming, hetgeen de operatoren toelaat de cel te betreden om er onderhoudswerken of de nodige interventies uit te voeren. Een stralingsdetector binnen in de bunker moet aangeven dat er geen straling in de bunker aanwezig is, zodat de operator deze veilig kan betreden.

Gevolgen voor de operatoren

Op 11 maart 2006 werd een operator door een collega ter plaatse geroepen omwille van een alarm van de stralingsdetectoren buiten de cel van de bestralingseenheid GAMMIR II en dit terwijl er geen enkele productie bezig was. Hij deed een reset van dit alarm en merkte niets abnormaals op. De loden deur was open en de veiligheidsprocedure voorziet dan dat, vooraleer deze deur gesloten mag worden, er gecontroleerd moet worden of er geen personeel in de cel aanwezig is. Hiertoe begaf de operator zich helemaal tot aan het einde van de bestralingscel en drukte daarna op een knop om deze controle te valideren. Eenmaal de operatie beëindigd was, verliet hij de cel en sloot hij opnieuw de deur.

Enige tijd later kreeg deze operator last van misselijkheid en braakneigingen, maar er werd geen verband gelegd met zijn interventie in de bestralingscel. Zijn huisarts was van oordeel dat hij een spijsverteringsprobleem had. Ongeveer drie weken later klaagde hij bij de arbeidsgeneesheer over haarverlies, waardoor het vermoeden rees dat hij aan straling was blootgesteld. Het bloedonderzoek dat toen onmiddellijk werd uitgevoerd, liet veronderstellen dat hij aan een stralingsdosis tot 4 Gy werd blootgesteld.

Op 31 maart werd de operator naar een ziekenhuis in Frankrijk overgebracht dat gespecialiseerd is in de behandeling van bestraalde personen. Nu wordt bevestigd dat hij over het ganse lichaam bestraald is geweest en dat de dosis waaraan hij werd blootgesteld tussen de 4,4 Gy en de 4,8 Gy lag.

Tijdens het onderzoek bleek dat er zich ook nog vier andere operatoren op de site bevonden op het ogenblik dat de alarmen van de externe detectoren afgingen.

Uit de controle van de dosimeters van deze personen bleek evenwel geen abnormale blootstelling.

Toch werd bij deze vier operatoren een bloedonderzoek uitgevoerd. Daaruit bleek dat er geen enkele abnormaliteit te bespeuren was, waardoor men kan besluiten dat deze operatoren niet aan een belangrijke straling blootgesteld zijn geweest. Om toch helemaal gerustgesteld te zijn over hun gezondheidstoestand, is men nog bezig met een chromosoomonderzoek. De definitieve uitslag hiervan moet tegen eind april gekend zijn.

Dit bestralingsongeval werd op niveau 4 van de INES-schaal gesitueerd.

Oorzaken van het ongeval

De belangrijkste hypothese m.b.t. de oorsprong van het ongeval gaat uit van een defect in het hydraulisch controlecommandosysteem waardoor er zich oscillerende en ontijdige bewegingen van de radioactieve bron in de GAMMIR II-cel hebben voorgedaan en waardoor deze niet op de bodem van het waterbekken is gebleven en aan de oppervlakte is gekomen. Deze oscillatiebewegingen kunnen afkomstig zijn van interferenties tussen de hydraulische systemen van allebei de GAMMIR I en GAMMIR II-installaties.

Maatregelen door het FANC getroffen

Na de eerste onderzoeken die op 31 maart en op 1 april 2006 uitgevoerd werden, nam het FANC de beslissing om de bestralingscellen GAMMIR II en GAMMIR I te verzegelen.

Heropstart

In eerste instantie besloot het FANC op zaterdag 15 april 2006 om de zegels die op het toegangsmechanisme van de bestralingscel GAMMIR I aangebracht waren, te verwijderen.

Ingevolge de aanpassingen die aan de installatie ter verbetering van de veiligheid werden doorgevoerd, besloot het FANC vervolgens op vrijdag 23 juni 2006 de verzegeling van de bestralingscel GAMMIR II eveneens te verwijderen en gaf het de toelating aan Sterigenics om zijn geheel aan activiteiten opnieuw op te starten.