GEGEVENS KANDIDAAT: Naam * Voornaam * Adres * Nummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail * Rijksregisternummer * Identiteitskaartnummer * Geboorteplaats en -datum * Nationaliteit GEGEVENS ADR-CERTIFICAAT: Kandidaat is reeds in het bezit van een ADR-certificaat voor de andere klassen: Ja Nee Als nee, einddatum van de opleiding Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand MaandjanfebMaraprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202120222023202420252026 Nummer certificaat - Voor het vervoer in tanks: Ja Nee - Voor het vervoer op een andere wijze dan in tanks: Ja Nee GEGEVENS ONDERNEMING: Naam Adres Facturatiegegevens (enkel voor niet-erkend vervoerders) Taal Nederlands Inschrijving Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 26/09/2023 + examen 03/10/2023 Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 05/12/2023 + examen 12/12/2023 Leave this field blank
